Maxi Muster                                                                                            45529 Essen
                                                                                                   Ostpreußen Str. 521

 

P A T I E N T E N V E R F Ü G U N G


Eingangsformel

Ich, Maxi Muster,
geboren am: 18.06.1926
wohnhaft in: Ostpreußen Str. 521, 45529 Essen,
bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann:


Exemplarische Situationen, für die die Verfügung gelten soll

Wenn

ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren

Sterbeprozess befinde

 

ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit

befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist

 

infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewin-

nen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu

treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können

namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbring-

lich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder

Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wieder-

belebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen

Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass

ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber

unwahrscheinlich ist

 

ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei

Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der

Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen

 

Eigene Beschreibung der Anwendungssituation:



(Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können.)

 


Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen

Lebenserhaltende Maßnahmen


In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan wird, um mich am

Leben zu erhalten                           oder

 

dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und

Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe

bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte

Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbrin -

gung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot,

Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

 


Schmerz- und Symptombehandlung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte

Schmerz- und Symptombehandlung,

aber ohne bewusstseinsdämpfenden Wirkungen.                   oder

 

wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und

Symptomkontrolle versagen, auch Mittel mit bewusstseinsdämpfenden

Wirkungen zur Beschwerdelinderung

 

die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner

Le benszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich

in Kauf

 


Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder
weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann, oder

 

dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeitszu-

fuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung

erfolgen, oder

 

dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine künstliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen.

 


Wiederbelebung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Versuche der Wiederbelebung.                        oder

 

die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung.

 

dass eine Notärztin oder ein Notarzt nicht verständigt wird bzw. im Fall

einer Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbele-

bungsmaßnahmen informiert wird.

 


Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines
Kreislaufstillstands oder Atemversagens

lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.                   oder

 

lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht

im Rahmen ärztlicher Maßnahmen (z. B. Operationen) unerwartet eintreten.

 


Künstliche Beatmung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.    oder

 

dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete

Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente

zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseins-

dämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch

diese Medikamente nehme ich in Kauf.

 


Dialyse

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann. 

oder

 

dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse

 eingestellt wird.

 


Antibiotika

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.                   oder

 

Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung

                               oder

 

keine Antibiotika

 


Blut/Blutbestandteile

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.                                oder

 

die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer

Indikation 9  zur Beschwerdelinderung.                 oder

 

keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen

 


Ort der Behandlung, Beistand

Ich möchte

zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.            oder

 

wenn möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.         oder

 

wenn möglich in einem Hospiz sterben.

 


Ich möchte

Beistand durch folgende Personen:





 

Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder

Weltanschauungsgemeinschaft.




 

hospizlichen Beistand

 


Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schwei-

gepflicht gegenüber folgenden Personen:





 


Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung

und zum Widerruf der Patientenverfügung

Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten

ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden

Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Mein(e)

Vertreter(in) – z. B. Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) – soll dafür Sorge tragen, dass mein Patientenwille durchgesetzt wird.

 

Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit

sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen,

erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische

Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z. B.

Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere Be-

handlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.

 

In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung

nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im

Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung

als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen über

anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen

soll der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen: 

(Alternativen)

 

meiner/meinem Bevollmächtigten.

 

meiner Betreuerin/meinem Betreuer.

 

behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.         oder

 

anderer Person





 

Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche

ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung

meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen

und Ärzte/das Behandlungsteam/mein(e) Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)

aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung

vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenver-

fügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist

möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen

in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.

Bei unterschiedlichen Meinungen soll in diesen Fällen der Auffassung

folgender Person besondere Bedeutung zukommen:
(Alternativen)

 

 

meiner/meinem Bevollmächtigten.

 

meiner Betreuerin/meinem Betreuer

 

der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

 

anderer Person:

 


Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für 

Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenver-

fügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen: 

Bevollmächtigte(r):




 

Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl der Betreuerin oder des

Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/

dem von mir gewünschten Betreuerin/Betreuer besprochen). 

Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer:




 


Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:

Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen

 

Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte:

 


Organspende

Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Trans-

plantationszwecken zu   (ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis

ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeich-

nenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche

Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung

ausgeschlossen habe, dann 

(Alternativen)

 

geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

 

gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.          oder

 

Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab

 


Schlussformel

Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich

ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

 


Schlussbemerkungen

Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patienten-

verfügung bekannt.

 

Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen

Entscheidungen bewusst.

 

Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne

äußeren Druck erstellt.

 

Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

 


Information/Beratung

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei/

durch:





 

und beraten lassen durch:






 


Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

Herr/Frau 

wurde von mir am:

bezüglich der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt.

Er/Sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.

Datum:





Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes:

 


Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch eine Notarin oder einen Notar

bestätigt werden.

Aktualisierung

Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.            oder

 

Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe) ihre Gültigkeit

verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräf-

tige.

 

Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräfti-

gen, bestätige ich diesen nachstehend:

(Alternativen)

 

in vollem Umfang.

 

mit folgenden Änderungen:

 










Datum                                                                        Unterschrift          








P a t i e n t e n v e r f ü g u n g


Name:

Vorname:

Str/Nr:

Ort:
Patienten-Betreuungsverfügung Vorsorgevollmacht

Die Bevollmächtigte Person 

Name:

Vorname:

Str/Nr:

Ort:




P a t i e n t e n v e r f ü g u n g


Name:

Vorname:

Str/Nr:

Ort:
Patienten-Betreuungsverfügung Vorsorgevollmacht

Die Bevollmächtigte Person 

Name:

Vorname:

Str/Nr:

Ort:












Weitere Info:

Unpräzise Formulierungen nicht ausreichend

Die Bürger sind verunsichert, wann ist eine Patientenverfügung ausreichend? Klar ist, was nicht reicht: Wer nur schreibt, dass er "keine lebenserhaltenen Maßnahmen möchte" oder "in Würde sterben will, wenn kein Therapieerfolg mehr zu erwarten ist" - findet kein Gehör.

Hingegen: Wer schreibt, was er in einer bestimmten Behandlungssituation will, das wird berücksichtigt. Zum Beispiel "wenn keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht, möchte ich keine Nahrung- und Flüssigkeitszufuhr mehr."

Verwandte können in Zweifelsfällen Auskunft geben

Dabei kann man auf viele mögliche Situationen eingehen. Viele alte Verfügungen

entsprechen aber nicht mehr dem heute geltenden Standard. Sie sollten aktualisiert werden.

Andererseits darf der Anforderungsbogen auch nicht überspannt sein. Kein Mensch müsse als Gesunder seine zukünftige Krankheitsgeschichte komplett voraussehen, sagt der BGH.